19 短時間労働者・派遣労働者用モデル労働条件通知書（常用・有期雇用型）
労働条件通知書
年 月 日
(労働者名) 殿
事業所名称・所在地
使 用 者 職 氏 名
契約期間
期間の定めなし、期間の定めあり（ 年 月 日～ 年 月 日）
就業場所
従事すべき
業務の内容
始業、終業の時刻、休憩時間、就業時転換（(１)～(５)のうち該当するもの一つに〇を付けること。）、所定時間外労働の有無に関する事項
１ 始業・終業の時刻等
(１) 始業（ 時 分） 終業（ 時 分）
【以下のような制度が労働者に適用される場合】
(２) 変形労働時間制等；（ ）単位の変形労働時間制・交替制として、次の勤務時間の組み合わせによる。
始業（ 時 分）終業（ 時 分）（適用日 ）
始業（ 時 分）終業（ 時 分）（適用日 ）
始業（ 時 分）終業（ 時 分）（適用日 ）
(３) フレックスタイム制；始業及び終業の時刻は、労働者の決定に委ねる。
（ただし、フレキシブルタイム (始業) 時 分から 時 分、
(終業) 時 分から 時 分、
コアタイム 時 分から 時 分）(４) 事業場外みなし労働時間制；始業（ 時 分）終業（ 時 分）
(５) 裁量労働制；始業（ 時 分）終業（ 時 分）を基本とし、労働者の決定に委ねる。
〇詳細は、就業規則第 条～第 条、第 条～第 条、第 条～第 条
２ 休憩時間（ ）分
３ 所定時間外労働（ 有(１週 時間、１か月 時間、１年 時間)、 無 )
４ 休日労働（ 有（１か月 日、１年 日)、 無 )
休日
・定例日；毎週 曜日、国民の祝日、その他（ ）
・非定例日；週・月当たり 日、その他（ ）
・１年単位の変形労働時間制の場合―年間 日
（勤務日）
毎週（ ）、その他（ ）
〇詳細は、就業規則第 条～第 条、第 条～第 条
休暇
１ 年次有給休暇 ６か月継続勤務した場合→ 日
継続勤務６か月以内の年次有給休暇(無，有）
→ か月経過で 日
２ その他の休暇 有給（ ）
無給（ ）
〇詳細は、就業規則第 条～第 条、第 条～第 条
(次頁に続く)
賃金
１ 基本賃金 イ 月給（ 円)、 ロ 日給（ 円）
ハ 時間給（ 円)、
ニ 出来高給（基本単価 円、保障給 円）
ホ その他（ 円）
ヘ 就業規則に規定されている賃金等級等
２ 諸手当の額及び計算方法
イ（ 手当 円 ／計算方法： ）
ロ（ 手当 円 ／計算方法： ）
ハ（ 手当 円 ／計算方法： ）
ニ（ 手当 円 ／計算方法： ）
３ 所定時間外、休日又は深夜労働に対して支払われる割増賃金率
イ 所定時間外 法定超（ ）％、所定超（ ）％、
ロ 休日 法定休日（ ）％、法定外休日（ ）％、
ハ 深夜（ ）％
４ 賃金締切日（ ）―毎月 日、( ）―毎月 日
５ 賃金支払日（ ）―毎月 日、( ）―毎月 日
退職に関する事項
１ 定年制 （ 有 （ 歳）、 無 ）
２ 自己都合退職の手続（退職する 日以上前に届け出ること）
３ 解雇の事由及び手続
〇詳細は、就業規則第 条～第 条、第 条～第 条
その他
・社会保険の加入状況（ 厚生年金 健康保険 厚生年金基金 その他（ ））
・雇用保険の適用 （ 有 、 無 ）
・その他
・具体的に適用される就業規則名（ ）
※ 短時間労働者の場合、本通知書の交付は、労働基準法第15条に基づく労働条件の明示及び短時間労働者の雇用管理の改善等に関する法律第６条に基づく文書の交付を兼ねるものであること。
※ 登録型派遣労働者に対し、本通知書と就業条件明示書を同時に交付する場合、両者の記載事項のうち一致する事項について、一方を省略して差し支えないこと。
